Niedoczynność tarczycy. Przyczyny choroby, objawy i leczenie.

Opublikowano Autor: Redakcja
Niedoczynność tarczycy, leczenie i objawy

Niedoczynność tarczycy to popularna dolegliwość, jeśli chce się dowiedzieć więcej o przyczynach tej choroby, typowych objawach oraz metodach leczenia, przeczytaj poniższy artykuł, dowiesz się między innymi:

  • Tarczyca i jej strategiczne znaczenie dla organizmu
  • Jakie są najczęstsze objawy wewnętrzne i zewnętrzne niedoczynności tarczycy?
  • Wpływ wieku na objawy chorób tarczycy
  • Utajona i jawna niedoczynność tarczycy
  • Niedoczynność tarczycy. Mechanizm powstawania
  • Uwaga z leczeniem nabytej niedoczynności
  • Jak przebiega diagnoza?
  • Wizyta u lekarza i terapia lekami
  • Czym jest Tyroksyna?
  • Leczenie kobiet w ciąży
  • Zapobieganie niedoczynność tarczycy oraz dieta
  • Utrata wagi przy niedoczynności tarczycy
  • Przebieg choroby i rokowanie

Tarczyca i jej strategiczne znaczenie dla organizmu

Tarczyca to oprócz przytarczyc, szyszynki, podwzgórza, przysadki mózgowej, grasicy i trzustki, jeden z gruczołów dokrewnych organizmu człowieka. Tarczyca wytwarza hormony T4, T3 oraz kalcytoninę. Hormony te posiadają olbrzymie znaczenie wewnątrztkankowe i narządowe. Aktywują enzymy łańcucha oddechowego, regulują metabolizm i gospodarkę tlenem, wapnem, fosforanami, a także syntezę i rozpad cholesterolu, produkcję moczu i wiele innych procesów. Ponadto pobudzają wzrost, warunkując rozwój fizyczny i psychiczny człowieka. Mają też ogromne znaczenie w dojrzewaniu płciowym.

Niedoczynność tarczycy to termin używany przez lekarzy do opisania niedoboru produkcji hormonów przez gruczoł tarczowy. Niedobór hormonu spowalnia wszystkie procesy metaboliczne w organizmie i w efekcie zmniejsza wydajność organizmu. Niedoczynność tarczycy jest jedną z najczęstszych chorób metabolicznych człowieka. Istnieje też pewna korelacja płciowa – kobiety cierpią na niedoczynność tarczycy częściej niż mężczyźni.

Potrzebujesz recepty, a Twoja przychodnia jest zamknięta?

Na stronie ReceptaULekarza.pl zamówisz szybką konsultację z opcją wystawienia e recepty. Wszystko online — szybko załatwisz przez komputer czy swój telefon.

Niedoczynność tarczycy, jakie są najczęstsze objawy wewnętrzne i zewnętrzne ?

Wśród najczęściej występujących objawów niedoczynności tarczycy wyróżniamy: zmęczenie, przyrost masy ciała (nieuzasadniony poziomem nawyków żywieniowych), zaparcia, uczucie zimna, a także obniżony nastrój i depresję. Kolejne objawy są związane ze sferą kardiologiczną: spowolnienie rytmu pracy serca (bradykardia), powiększenie serca, niskie ciśnienie krwi, zaburzenia czucia w kończynach (tzw. mrowienie). W końcu kolejna grupa objawów dotyczy układu rozrodczego, zwłaszcza u kobiet. Spotykamy zatem zaburzenia miesiączkowania, zmniejszone pożądanie seksualne (obniżone libido), a także zmniejszenie potencji (impotencja) i płodności (bezpłodność).

Typowe objawy wewnętrzne niedoczynności tarczycy to słaba wydajność psychofizyczna organizmu, niska koncentracja i zmęczenie. Występują ponadto zaburzenia świadomości, a nawet problemy w ogólną percepcją i orientacją, oraz kłopoty z pamięcią. Zwiększona wrażliwość na zimno, spowolnienie odruchów, skurcze mięśni to również możliwe objawy niedoczynności tarczycy.

Zewnętrznie, niedoczynność tarczycy może powodować objawy, takie jak obrzęk twarzy z pogrubieniem warg i powiększonym językiem, obrzęk wokół gałek ocznych i szczelinowate zwężenie powiek. Skóra może być sucha, szorstka i zgrubiała; mogą też wystąpić żółtawe przebarwienia. Ponadto, niedoczynność tarczycy może powodować wypadanie włosów i matowienie włosów. Szorstki, ochrypły głos to inny możliwy objaw, który jest spowodowany uciskiem powiększonej tarczycy na nerwy krtani.

Czasami niedoczynność tarczycy zmienia parametry krwi, takie jak ilość hemoglobiny i czerwonych krwinek. Podczas gdy te parametry mogą się zmniejszać w niedoczynności tarczycy, poziom cholesterolu jest często podwyższony, co z kolei może prowadzić do wczesnego stwardnienia tętnic (miażdżyca).

Wpływ wieku na objawy chorób tarczycy

U osób starszych objawami obserwowanymi przy niedoczynności tarczycy są na ogół: wrażliwość na zimno, słaba wydolność organizmu i pogorszenie nastroju. Nierzadko takie objawy są błędnie interpretowane jako oznaki starości, demencji lub zwykła depresji, a rzeczywista przyczyna – niedoczynność tarczycy – pozostaje niewykryta.

Dzieci z wrodzoną niedoczynnością tarczycy wykazują brak ruchu, osłabione odruchy mięśniowe i niechęć do picia zaraz po urodzeniu. Niedrożność jelit może również wskazywać na niedoczynność tarczycy u noworodków. Jeśli niedobór hormonów pozostaje nieleczony, w dalszym przebiegu dochodzi do zahamowania wzrostu, opóźnienia rozwoju umysłowego i zaburzeń rozwoju mowy. Ta ciężka postać nieleczonej niedoczynności tarczycy nazywana jest kretynizmem.

Utajona i jawna niedoczynność tarczycy

Około jeden procent populacji cierpi na niedoczynność tarczycy. Około jeden na 3,5 tysiąca noworodków rodzi się z pierwotną wrodzoną niedoczynnością tarczycy. Oprócz tych pacjentów z jawną niedoczynnością tarczycy, istnieje również wiele osób, które cierpią na tzw. utajoną niedoczynność tarczycy. Wartości głównych hormonów produkowanych przez tarczycę są w ich krwi prawidłowe, ale stężenie hormonu TSH (którego produkcję stymuluje przysadka mózgowa) jest już podwyższone. Oznacza to, że tarczyca produkuje wystarczającą ilość hormonów tylko wtedy, gdy jest bardzo silnie stymulowana przez przysadkę mózgową. Utajona niedoczynność tarczycy może później przekształcić się w jawną niedoczynność tarczycy.

Objawy, takie jak słaba wydajność i słaba koncentracja, zmęczenie itp. dotyczą jawnej niedoczynności tarczycy, czyli niedoczynności z mierzalnym niedoborem hormonów tarczycy i podwyższonym poziomem TSH. Inny obraz wyłania się w przypadku utajonej niedoczynności tarczycy: objawy takie jak wymienione powyżej nie występują w tym przypadku lub występują w mniejszym stopniu. Dzieje się tak dlatego, że w „ukrytej” niedoczynności tarczycy stężenie hormonów tarczycy nie jest (jeszcze) obniżone, a jedynie poziom TSH jest podwyższony.

W utajonej niedoczynności tarczycy zwykle rozpoczyna się również leczenie L-tyroksyną (w małych dawkach). Ma to na celu zmniejszenie ryzyka wczesnej miażdżycy i niepłodności.

Niedoczynność tarczycy. Mechanizm powstawania

Ośrodki wyższego rzędu w mózgu — podwzgórze i przysadka mózgowa — kontrolują produkcję hormonów tarczycy. Podwzgórze uwalnia hormon TRH, który z kolei stymuluje przysadkę mózgową do uwalniania hormonu TSH. Ten proces zaś stymuluje produkcję hormonów tarczycy. Przyczyny niedoczynności tarczycy mogą powstawać na każdym z trzech poziomów: poprzez zaburzenia w funkcjonowaniu samej tarczycy, poprzez zaburzenia w produkcji TSH w przysadce mózgowej lub poprzez niedostateczną stymulację przysadki przez podwzgórze (hormon TRH). W związku z tym lekarze rozróżniają różne formy niedoczynności tarczycy.

Pierwotna niedoczynność tarczycy

Pierwotna niedoczynność tarczycy jest zdecydowanie najczęstszą postacią niedoczynności tarczycy. Przyczyna choroby leży w samej tarczycy. Powody mogą być wrodzone lub mogą wystąpić w późniejszym okresie życia.

Wrodzona niedoczynność tarczycy

Niektóre dzieci rodzą się bez tarczycy (atyreoza). W innych przypadkach tarczyca jest wadliwie rozwinięta (dysplazja tarczycy), lub występują błędy w produkcji hormonów tarczycy. Ponadto, jeśli kobieta w ciąży otrzymuje zbyt dużą dawkę leku na nadczynność tarczycy, u dziecka w łonie matki może rozwinąć się niedoczynność tarczycy.

Nabyta niedoczynność tarczycy. Hashimoto

Zapaleniu tarczycy typu Hashimoto, czyli nabytej niedoczynności tarczycy w wyniku przewlekłego stanu zapalnego gruczołu tarczowego (łac. glandula thyroidea), może dodatkowo towarzyszyć zanik błony śluzowej żołądka (przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka) oraz inne choroby autoimmunologiczne. W ich wyniku organizm wytwarza specjalne przeciwciała, które niszczą własną tkankę tarczycy. Wtedy nie może już produkować wystarczającej ilości hormonów tarczycy. Naukowcy wciąż nie potrafią odpowiedzieć, dlaczego organizm wytwarza te przeciwciała.

Wtórna niedoczynność tarczycy

Wtórna niedoczynność tarczycy występuje w porównaniu z pozostałymi odmianami dosyć rzadko. We wtórnej niedoczynności tarczycy, przyczyna niedoczynności leży w przysadce mózgowej, która produkuje zbyt mało TSH, czyli hormonu, który stymuluje tarczycę do produkcji hormonów. Przyczyną tego może być na przykład guz w przysadce mózgowej, a także konsekwencje jego chirurgicznego usunięcia lub napromieniowanie.

Trzeciorzędowa niedoczynność tarczycy

Jeszcze rzadsza jest trzeciorzędowa niedoczynność tarczycy, która jest spowodowana przez podwzgórze. Produkuje ono wtedy zbyt mało hormonu TRH, który ostatecznie reguluje produkcję hormonów tarczycy przez przysadkę mózgową. Z kolei np. uraz czaszkowo-mózgowy może skutkować uszkodzeniem podwzgórza i w efekcie na tym etapie zaburzyć pracę hormonu tarczycy (tym samym jest to zaburzenie nabyte).


Szybka e recepta online: wypełnij formularz, zapłać, otrzymaj kod e recepty


Primum non nocere. Uwaga z leczeniem nabytej niedoczynności

Nabyta niedoczynność tarczycy może być również wynikiem wcześniejszego leczenia. Na przykład, leczenie nadczynności tarczycy czasami mija się z celem: zarówno napromieniowanie radioaktywnym jodem, jak i leczenie lekami przeciw nadczynności tarczycy może tak trwale zaburzyć produkcję hormonów, że nadczynność staje się niedoczynnością tarczycy. Operacja tarczycy (np. w przypadku wola) może również prowadzić do niedoczynności tarczycy, jeśli nie pozostało wystarczająco dużo zdrowej tkanki tarczycy.

Czasami niedobór jodu odgrywa rolę w rozwoju nabytej niedoczynności tarczycy. Tarczyca potrzebuje tego pierwiastka śladowego do produkcji hormonów. U tych, którzy przyjmują zbyt mało jodu w diecie, może rozwijać się niedobór jodu, a następnie niedoczynność tarczycy.

Jak przebiega diagnoza?

Diagnoza choroby odbywa się poprzez badanie laboratoryjne krwi pod kątem poziomu hormonów tarczycy, poprzez metody obrazowe, jak USG, czy poprzez scyntygrafię (która to metoda podobnie jak USG również jest nieinwazyjna). Podczas scyntygrafii lekarz bada funkcjonowanie tarczycy za pomocą substancji znakowanych radioaktywnie (radionuklidów).

Lekarz może także ręcznie wyczuć specyficzną dla tarczycy strukturę skóry, dotykając przedniej części szyi, gdzie znajduje się tarczyca.

Jednym z najważniejszych współczynników krwi, pomagających prawidłowo zdiagnozować niedoczynność tarczycy jest wartość stężenia hormonu TSH. Stężenie tego hormonu we krwi pokazuje, jak bardzo tarczyca musi być stymulowana, aby produkować wystarczającą ilość hormonów. W większości przypadków niedoczynności tarczycy stężenie TSH we krwi jest podwyższone.

W przewlekłym zapaleniu tarczycy we krwi można wykryć także przeciwciała przeciwko tkance tarczycy i w ten właśnie sposób zdiagnozować chorobę.

Czasami lekarz pobiera również próbki tkanek (biopsja) do analizy histopatologicznej w laboratorium.

Noworodki są badane w kierunku niedoczynności tarczycy w ramach wymaganego prawem badania wczesnego wykrywania chorób. W tym celu lekarz pobiera jedną do dwóch kropli krwi z pięty kilka dni po porodzie i określa poziom TSH.

Wizyta u lekarza i terapia lekami

Zaburzenia hormonu tarczycy leżą w gestii lekarzy specjalizujących się w chorobach wewnętrznych. Dobrym adresem jest zwłaszcza endokrynolog, a także ginekolog, jeśli leczona jest kobiet w ciąży. Podstawowych porad udzieli nam także lekarz rodzinny.

Niedobór hormonów w niedoczynności tarczycy może być wyrównany poprzez przyjmowanie tabletek hormonalnych. Terapia taka trwa na ogół przez resztę życia pacjenta. Jeśli analog hormonu tarczycy jest prawidłowo dozowany, jakość życia i długość życia pacjentów z niedoczynnością tarczycy nie są ograniczone.

Czym jest Tyroksyna?

Terapia prowadzona jest głównie w oparciu o tabletki zawierające L-tyroksynę – (lewotyroksynę) syntetyczny hormon tarczycy. Krytyczną sprawą jest prawidłowe dostosowanie dawki hormonów (wartość TSH) do indywidualnego pacjenta. Ten syntetyczny hormon działa jak naturalny hormon tarczycy tyroksyna (T4) i jest częściowo przekształcany w organizmie w hormon tarczycy trójjodotyroninę (T3). Należy go przyjmować rano na pusty żołądek.

Leczenie L-tyroksyną rozpoczyna się od małej dawki. Następnie powoli zwiększa się dawkę do indywidualnej dawki końcowej. Jeśli dawka zostanie zwiększona zbyt szybko lub dojdzie do przedawkowania, mogą wystąpić problemy z sercem lub inne objawy nadczynności tarczycy.

Definicja ostatecznej dawki opiera się na podstawowej wartości TSH, jak również na subiektywnym samopoczuciu pacjenta. W późniejszym okresie terapię kontroluje się zazwyczaj raz w roku (częściej u niemowląt i małych dzieci) za pomocą badania krwi.

Starsi pacjenci z niedoczynnością tarczycy potrzebują mniejszej ilości L-tyroksyny, ponieważ naturalne poziomy hormonów w starszym wieku różnią się od tych w młodości. Na przykład, osoby powyżej 60 roku życia otrzymują zwykle o 30 procent mniejszą dawkę lewotyroksyny niż młodsze osoby dorosłe.

Leczenie kobiet w ciąży

Niedoczynność tarczycy musi być regularnie monitorowana w czasie ciąży, ponieważ w tym czasie organizm potrzebuje więcej hormonów tarczycy. Z tego powodu przyszłe matki z niedoczynnością tarczycy otrzymują zwiększoną dawkę L-tyroksyny; w przeciwnym razie, w najgorszym przypadku, istnieje ryzyko poronienia lub przedwczesnego porodu. Jeśli tabletki zostaną odstawione przedwcześnie, nienarodzone dziecko może również doznać szkód fizycznych i psychicznych, ponieważ tarczyca dziecka nie zaczyna syntetyzować tyroksyny do 12 tygodnia ciąży.

Niedoczynność tarczycy: leczenie i rokowania u dzieci

Dzieci z wrodzoną niedoczynnością tarczycy również muszą codziennie przyjmować brakujący hormon tarczycy. Jeśli zacznie się go przyjmować jeszcze w okresie noworodkowym, dzieci rozwijają się normalnie pod względem umysłowym. Jeśli jednak wrodzona niedoczynność tarczycy nie zostanie rozpoznana i leczona do czasu ukończenia przez dziecko 3-6 miesiąca życia, należy się liczyć z trwałym uszkodzeniem psychicznym.

Jeśli lekarz rozpozna wrodzoną niedoczynność tarczycy zaraz po urodzeniu i będzie ją leczył, dzieci będą rozwijać się normalnie. Jeśli leczenie zostanie rozpoczęte zbyt późno, to uszkodzenia mózgu i zaburzenia rozwoju psychicznego spowodowane niedoczynnością tarczycy pozostają.

lekarz rodzinny e recepta i konsultacja lekarska

Chęć posiadania dzieci przez kobiety z niedoczynnością tarczycy

Zaburzenia czynności tarczycy są częstą przyczyną niepłodności. Mniej więcej jedna na dziesięć par jest z tego powodu bezdzietna. Dzieje się tak dlatego, że hormony tarczycy mają różnorodny wpływ na przemianę materii, a tym samym na gonady i funkcje seksualne. U kobiet nieprawidłowe funkcjonowanie tarczycy może zaburzać m.in. dojrzewanie jajeczek i cykl menstruacyjny.

Nie dotyczy to wyłącznie pełnoobjawowej niedoczynności tarczycy z wykrywalnym niedoborem hormonów. Badania wykazały, że nawet utajona niedoczynność tarczycy, w której wykrywalny jest jedynie podwyższony poziom TSH, utrudnia zajście w ciążę.

Zapobieganie niedoczynność tarczycy oraz dieta

Najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy jest choroba autoimmunologiczna (zapalenie tarczycy typu Hashimoto). W tej chorobie układ odpornościowy organizmu zwraca się przeciwko własnej tarczycy. Tej przyczynie niedoczynności tarczycy zazwyczaj nie można zapobiec.

Inaczej jest z niedoczynnością tarczycy spowodowaną niedoborem jodu. Dlatego zaleca się dietę bogatą w jod. Należy używać jodowanej soli kuchennej i regularnie jeść ryby. Wiele rodzajów ryb zawiera naturalnie dużo jodu.

Tabletki hormonalne nie są kompatybilne z każdą żywnością. Na przykład, pokarmy bogate w wapń blokują wchłanianie L-tyroksyny z jelita i w ten sposób modyfikują poziom hormonu we krwi. Inne pokarmy lub napoje mogą również wchodzić w interakcje z lekiem. Nie należy łączyć przyjmowania hormonów tarczycy z kawą, gdyż opóźnia ona wchłanianie.

Jeśli nadal istnieje szczątkowa funkcja tarczycy – a tak jest w przypadku wielu pacjentów, przynajmniej przez pewien czas – należy upewnić się, że przyjmujemy wystarczającą ilość jodu z pożywieniem. Wystarczające spożycie jodu jest również ważnym czynnikiem zapobiegającym powiększeniu tarczycy. Zapobiega np. powstaniu tzw. wole z niedoboru jodu.

Jako uzupełnienie ortodoksyjnej terapii farmakologicznej niedoczynności tarczycy można stosować homeopatię.

Utrata wagi przy niedoczynności tarczycy

Osoby z niedoczynnością tarczycy często mają problem z nadwagą. Dzieje się tak, ponieważ ich metabolizm jest wolniejszy niż u osób zdrowych z powodu braku hormonów tarczycy. Obniża się tzw. podstawowa przemiana materii, czyli ilość energii, którą organizm potrzebuje do utrzymania funkcji życiowych (np. temperatury ciała, krążenia, trawienia). Ponadto, niedoczynność tarczycy powoduje, że w tkankach gromadzi się więcej wody.

Niemniej jednak, jest możliwe, aby schudnąć nawet z zaburzeniami czynności tarczycy. Najważniejszym kluczem do tego jest przyjmowanie leków z hormonami tarczycy. Ale ważna jest również odpowiednia równowaga między ilością przyjmowanych i zużywanych kalorii.

Przebieg choroby i rokowanie

Przebieg choroby niedoczynności tarczycy jest związany z zaburzeniem produkcji hormonów. W niedoczynności tarczycy, gruczoł tarczowy produkuje zbyt mało dwóch hormonów: tyroksyny (T4) i trójjodotyroniny (T3). Wpływają one na prawie wszystkie procesy metaboliczne u człowieka i dlatego są niezbędne. Podczas gdy łagodna niedoczynność tarczycy zwykle nie powoduje prawie żadnych objawów, bardziej poważny niedobór hormonu znacznie spowalnia prawie wszystkie czynności metaboliczne i powoduje poważne objawy.

Niedoczynność tarczycy może być skutecznie leczona poprzez przyjmowanie tabletek hormonalnych. Leczenie to musi być zazwyczaj kontynuowane przez całe życie. Pacjenci, którzy ściśle przestrzegają terapii, funkcjonują normalnie. Nie są oni ograniczeni pod względem wydajności. Także ciąża jest możliwa u kobiet z niedoczynnością tarczycy.

Inaczej jest w przypadku nieleczonej przez lata niedoczynności tarczycy. Konsekwencje takie jak podwyższony poziom cholesterolu, stwardnienie tętnic (arterioskleroza) i bezpłodność występują wówczas ze wzmożoną siłą.


Niedoczynność tarczycy: najczęściej zadawane pytania i szybkie odpowiedzi lekarza

Kto choruje na niedoczynność tarczycy?

Niedoczynność tarczycy to choroba, która może dotyczyć każdego pacjenta w każdym wieku. Statystycznie częstość występowania zwiększa się z wraz z wiekiem i częściej dotyczy kobiet.

Kto leczy niedoczynność tarczycy?

Leczeniem niedoczynności tarczycy zajmują się głównie specjaliści endokrynologii, interniści, czasami chirurdzy.
Dobór leczenia zależy od ustalonej przyczyny choroby.

Kiedy leczyć niedoczynność tarczycy?

Choroby tarczycy wymagają stałej diagnostyki kontrolnej i sprawdzania poziomu jej hormonów. Jest możliwy przebieg choroby, który wymaga leczenia tylko przez jakiś czas, a potem zmiany stabilizują się na tzw. Poziomie subklinicznym, czyli nie dają objawów u pacjenta, jednakże o możliwości przerwania, czy konieczności podjęcia leczenia chorób tarczycy zawsze decydują badania i konkretny stan pacjenta.

Kiedy niedoczynność tarczycy przechodzi w nadczynność?

Zjawisko takie jest możliwe w przebiegu niektórych chorób tarczycy, częściej przewlekła niedoczynność tarczycy, może przebiegać z epizodami nadczynności tarczycy. Przechodzenie jednej choroby w drugą może mieć także etiologię jatrogenną, czyli być wywołana nieprawidłowym leczeniem już zdiagnozowanej choroby. Dokładna odpowiedź na to pytanie jest możliwa zawsze po konsultacji z lekarzem indywidualnego przypadku.

Czy niedoczynność tarczycy to zawsze hashimoto?

Nie zawsze niedoczynność tarczycy jest oznaką choroby Hashimoto. Należy w każdym przypadku wyjaśniać do końca etiologię choroby za pomocą badań krwi, badań obrazowych i innych.

Czy niedoczynność tarczycy jest groźna?

Nieleczona choroba jak najbardziej może znacząco zagrażać zdrowiu, a w skrajnych przypadkach życiu pacjenta.

Czy niedoczynność tarczycy mija po ciąży?

Zdarza się, że zaburzenia czynności tarczycy wywołane są stanem odmiennym fizjologicznie dla kobiety jakim niewątpliwie jest ciąża. Możliwe jest wystąpienie chorób tarczycy jedynie w przebiegu ciąży, potem zaburzenia hormonalne stabilizują się, jednak nie zawsze jest to remisja stała, choroba może nawracać i zawsze powinna być monitorowana badaniami tarczycy oraz konsultacją z lekarzem.

Czy niedoczynność tarczycy jest groźna w ciąży?

Nieleczona lub nieprawidłowo leczona niedoczynność tarczycy w ciąży może przełożyć się na zaburzenia przebiegu ciąży oraz wady rozwojowe dziecka. Stanowi także czynnik zagrażający zdrowiu matki oraz grozi utratą ciąży.

konsultacje lekarskie online
Masz problemy z tarczycą? Podejrzewasz niedoczynność? Porozmawiaj z lekarzem podczas zdalnej konsultacji lekarskiej i uzyskaj e receptę na leki