Astma objawy, przyczyny i leczenie tej choroby.

Astma jest przewlekłą chorobą oskrzeli. Charakteryzuje się atakami, czyli ostrymi trudnościami w oddychaniu połączonymi często z kaszlem, spowodowanymi nagłym skurczem mięśni kontrolujących otwieranie i zamykanie oskrzeli. Należy do chorób niezakaźnych. Poniższy artykuł został poświęcony omówieniu astmy i jej objawów. Poruszono w nim następujące kwestie:

• Co to jest astma
• Fenotyp a astma
• Podatność na astmę. Grupy ryzyka
• Gdzie szukać przyczyn astmy?
• Czy zanieczyszczenie środowiska ma wpływ na astmę?
• Dziedziczenie astmy. Czy to możliwe?
• Jakie są objawy astmy?
• Jak rozpoznać atak astmy?
• Diagnostyka astmy. Duża rola spirometrii
• Leczenie astmy. Co jest najważniejsze?
• Jakie leki stosuje się w celu złagodzenia astmy?
• Astma: jak prawidłowo stosować leczenie?
• Powikłania i COVID

Co to jest astma i jakie są jej objawy?

Astma jest najczęściej występującą chorobą przewlekłą u dzieci na świecie. Dolegliwość ta jest wypadkową genetycznej predyspozycji do alergii i czynników środowiskowych, takich jak pyłki, roztocza, sierść zwierząt, czy pleśnie itp.

U osoby chorej na astmę oskrzela są nadmiernie wrażliwe na pewne czynniki, takie jak wysiłek fizyczny, suche powietrze, zimno, dym papierosowy lub kontakt z substancjami wywołującymi reakcje alergiczne (alergenami). Ta zwiększona wrażliwość, zwana też hiper-responsywnością oskrzeli, jest konsekwencją ich stałego stanu zapalnego. Kiedy znajdujące się w stanie zapalnym oskrzela są atakowane przez alergeny (np. spaliny), to wówczas reagują one kurczeniem się i produkcją śluzu. Reakcja ta utrudnia przepływ powietrza przez oskrzela.

Fenotyp a astma

Istnieje kilka podtypów astmy, zwanych również fenotypami, które różnią się odpowiedzią na leczenie i rokowaniem. Klasyfikowanie chorych na astmę do różnych fenotypów pozwala na zindywidualizowane postępowanie terapeutyczne. Fenotyp pacjenta określany jest na podstawie próbki plwociny pobranej w określonych warunkach. Badanie takie wykonywane jest w warunkach klinicznych. Następnie zliczane są dwa rodzaje białych krwinek (eozynofile i neutrofile) obecnych w plwocinie, a uzyskany wynik statystyczny decyduje o zaszeregowaniu do określonej grupy (fenotypu).

Wyróżnia się cztery fenotypy. Najczęstszym fenotypem, do którego zalicza się 41% astmatyków, jest fenotyp eozynofilowy, definiowany przez obecność co najmniej 2-3% eozynofilów w plwocinie. Z kolei fenotyp neutrofilowy, definiowany przez obecność ponad 76% neutrofilów w plwocinie, dotyczy 16% astmatyków. Kolejny trzeci fenotyp nazywany jest paucigranulocytarnym (40% chorych). Charakteryzuje się on bardzo małą liczbą eozynofilów i neutrofili w plwocinie. W końcu czwarty fenotyp zwany mieszanym granulocytarnym występuje tylko u 3% chorych.

Podatność na astmę. Grupy ryzyka

W krajach europejskich astma dotyka średnio 6-9% dzieci w szkole podstawowej, 15% osób młodych w wieku 13-14 lat i 5% osób dorosłych. Około 7-10% ludzi cierpiało na astmę w ciągu swojego życia. Ten odsetek sprawia, że astma jest jedną z najczęstszych, cywilizacyjnych chorób przewlekłych. Należy przy tym podkreślić, że astma jest często niedostatecznie diagnozowana zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Na całym świecie odsetek astmatyków w populacji szacuje się na około 5% dorosłych i 10% dzieci. Częstotliwość występowania tej choroby wzrasta we wszystkich krajach, podobnie jak alergii, jednak z silniejszym wzrostem odnotowywanym w krajach uprzemysłowionych, gdzie liczba astmatyków podwoiła się w ciągu ostatnich piętnastu lat.

Wśród determinantów wzrostu globalnej krzywej zachorowań na astmę specjaliści wskazują: zmiany w stylu życia, zanieczyszczenie (domowe, atmosferyczne i przemysłowe), palenie tytoniu, czynniki zakaźne (wirusy), wzrost liczby zwierząt domowych oraz pojawienie się lepiej izolowanych i słabiej wentylowanych mieszkań, które to warunki sprzyjają wilgotności i rozwojowi roztoczy.

Gdzie szukać przyczyn astmy?

Astma jest często wynikiem genetycznej predyspozycji do alergii (zwanej również „atopią”) i czynników środowiskowych. Niektóre elementy zewnętrzne (kurz domowy, sierść zwierząt, pyłki, itp.) mogą wywołać reakcję alergiczną u osób predysponowanych. Także inne wdychane cząsteczki mogą odgrywać rolę w uruchomieniu mechanizmu astmy, poprzez toksyczne lub drażniące działanie na wyściółkę oskrzeli (zanieczyszczenia chemiczne, drażniące).

Jeśli osoba z astmą ma inne objawy alergiczne (katar sienny, egzema, itp.), istnieje duże prawdopodobieństwo, że jej astma ma również podłoże alergiczne. Jeśli istnieją wątpliwości co do substancji uczulającej, lekarz może zlecić wykonanie testów skórnych. Za pomocą takich można wykryć alergię na roztocza kurzu, niektóre zwierzęta, różne pyłki, pleśnie lub alergeny takie jak tworzywa sztuczne (lateks, itp.). Jednak obecność alergii nie musi oznaczać, że astma jest spowodowana tą właśnie alergią.

Alergiczny nieżyt nosa (zwany katarem siennym) jest czynnikiem ryzyka dla astmy, niezależnie od tego, czy jest on sezonowy czy nie. Jak pokazuje praktyka prawie połowa osób z alergicznym nieżytem nosa zachoruje na astmę. Wynika to z powiązań pomiędzy błoną śluzową nosa a oskrzelami. Kiedy alergen wchodzi w kontakt z błoną śluzową jamy nosowej lub oskrzeli, wywołuje ten sam rodzaj zapalenia. Leczenie alergicznego nieżytu nosa może zatem pomóc w poprawie kontroli astmy.

Egzema, której objawem jest stan zapalny wierzchniej warstw skóry, jest często sama w sobie symptomem astmy, która w mniej więcej co czwartym przypadku po kilku latach może rozwinąć się do pełnej, ostrej postaci.

Niealergiczny nieżyt nosa (zwykłe przeziębienie) może również zaostrzyć astmę, gdy już ona istnieje, lub poprzedzić jej pojawienie się w dłuższym okresie czasu. Dzieje się tak, ponieważ nieżyt nosa zaburza oddychanie przez nos, które to oddychanie ogrzewa, nawilża i filtruje powietrze zanim trafi ono do oskrzeli. Oddech głównie przez usta, powoduje przyjęcie powietrza, które jest suchsze, zimniejsze i zawiera więcej zanieczyszczeń unoszących się w powietrzu. Może to prowadzić do skurczu oskrzeli, a w konsekwencji do ataku astmy.

Ponadto, niektóre infekcje wirusowe we wczesnym dzieciństwie (np. ostre zapalenie oskrzelików, które jest częste w zimie i bardzo zaraźliwe) może być katalizatorem rozwoju astmy u dzieci.

Czy zanieczyszczenie środowiska ma wpływ na astmę?

Zanieczyszczenia sprzyjają lub zaostrzają objawy niektórych chorób alergicznych, takich jak astma czy nieżyt nosa. Wzrostowi poziomu zanieczyszczeń towarzyszy nasilenie objawów u astmatyków (świszczący oddech, nocny kaszel, trudności w oddychaniu). Zjawisko to jest widoczne u astmatyków, którzy nie leczą swojego schorzenia w sposób kompleksowy.

Podczas szczytów zanieczyszczeń (np. w Polsce zimną, gdy zwiększa się radykalnie emisja produktów spalania w piecach domowych), astmatykom zaleca się unikanie wysiłku, szczególnie sportów uprawianych na tzw. świeżym powietrzu. Ponadto lekarz może zalecić zintensyfikowanie leczenia lekami rozszerzającymi oskrzela, żeby zbilansować negatywne skutki złej jakości powietrza.

Źródłem zanieczyszczeń zewnętrznych są głównie emisje przemysłowe i motoryzacyjne. Z punktu widzenia astmatyków kluczowe są parametry stężenia dwutlenku siarki, emitowanego głównie przez kominy fabryczne. Pocieszające jest to, że na skutek stosowania odpowiednich filtrów odsiarczających w przemyśle emisja tego typu spalin do atmosfery ulega systematycznej redukcji na przestrzeni ostatni dziesięcioleci.

Tzw. pył zawieszony, zwany smogiem, czyli cząstki swobodnie unoszące się w powietrzu (PM – od ang. Particulate Matter), stanowiące część tzw. aerozolu atmosferycznego to kolejny wróg astmatyków. Te bardzo małe cząstki, które mogą łatwo przenikać do dróg oddechowych, emitowane są głównie przez niektóre typy pieców opalanych paliwem stałym (tzw. kopciuchy), a także przez środki transportu, zwłaszcza samochody z silnikami wysokoprężnymi. Cząsteczki oleju napędowego mogą być odpowiedzialne za podrażnienie oskrzeli i uczulenie na alergeny.

Kolejnym sprawcą astmy może być tlenek azotu, emitowany w szczególności przez silniki i kuchenki gazowe. Także jednak tutaj pomocne okazują się filtry wychwytujące ten pierwiastek ze spalin. W końcu również słynny ozon, który jest zanieczyszczeniem pochodzącym ze spali, stanowi też możliwy czynnik ryzyka, gdy występuje w niedopuszczalnym stężeniu.

Dziedziczenie astmy. Czy to możliwe?

Chociaż często występuje rodzinna predyspozycja do zachorowania na astmę, przekazywanie jej w genach z rodziców na dzieci nie jest regułą. Podłoże alergiczne (atopia), główny czynnik ryzyka astmy u dzieci, jest dziedziczne. Jeśli tylko jedno z małżonków jest uczulone, ryzyko, że u ich dziecka wystąpią objawy alergii wynosi 20-30%. Jeśli oboje małżonkowie są alergikami, ryzyko wzrasta do 40-60%.

U kobiety ciężarnej, a następnie u dziecka można podjąć działania profilaktyczne, mające na celu wyeliminowanie szeregu czynników ryzyka rozwoju choroby atopowej. Kobieta w ciąży uzależniona od nikotyny powinna bezwzględnie powstrzymać się od palenia. Dieta „hipoalergiczna” w czasie ciąży nie odznacza się skutecznością, jak pokazała dotychczasowa praktyka. Jednak w przypadku kobiet ciężarnych z astmą lub alergiami, spożywanie uczulających pokarmów, takich jak orzeszki ziemne, nie jest zalecane w czasie ciąży.

Po urodzeniu zaleca się, aby dziecko było jak najdłużej karmione piersią. Dłuższe karmienie piersią, tj. takie trwające ponad trzy miesiące, zapobiega rozwojowi choroby alergicznej. Jeśli nie jest to możliwe, zaleca się stosowanie mlek hipoalergicznych, nie zawierających białka pochodzącego z mleka krowiego. Ważne jest też by zbyt wcześnie nie urozmaicać diety dziecka.

Aby zmniejszyć ryzyko rozwoju astmy u dziecka, zdecydowanie odradza się palenie tytoniu w obecności dziecka. Na liście dobrych praktyka figuruje też przeciwdziałanie roztoczom i rezygnacja z posiadania zwierząt domowych.

Astma objawy główne to duszność i trudności w głębokim oddychaniu

Najczęstszym objawem astmy jest ostra duszność. Jednak astma może również powodować uczucie ucisku w klatce piersiowej, trudności w głębokim oddychaniu, świszczący oddech, duszności przy wysiłku lub chroniczny kaszel. Objawy te mogą być wywołane lub nasilone przez przeziębienie, grypę, zanieczyszczenie środowiska, dym papierosowy. Objawy atmy mogą wywołać również: perfumy, rozpuszczalniki, zimne powietrze lub wzmożony wysiłek fizyczny (sport)

Astma może wystąpić o każdej porze dnia, ale najczęściej zaognia się w środku nocy lub wczesnym rankiem. Często chory budzi się z powodu trudności w oddychaniu lub gwałtownego kaszlu. Intensywność objawów astmy może być bardzo różna, od zwykłego dyskomfortu do prawdziwego uczucia dławienia.

Astma może też przebiegać bezobjawowo. Osoba chora na astmę może nie doznawać żadnych alarmujących dolegliwości. Jedynie testy oddechowe wykażą trudności w transporcie powietrza przez oskrzela.

Jak rozpoznać atak astmy?

Atak astmy jest najczęstszym objawem astmy. Pierwsze objawy mogą być subtelne. Są to zwłaszcza mrowienie w gardle, katar, kichanie, suchy kaszel. Atak astmy może wystąpić, gdy astmatyk jest narażony na działanie czynnika wyzwalającego, o charakterze alergicznym lub o podłożu drażniącym. Przy tym kontakt z takim czynnikiem może mieć miejsce kilka godzin wcześniej lub zaledwie kilka minut wcześniej. Zwłaszcza jeśli czynnik wywołujący alergię występuje i przyswajany jest szybko w dużych ilościach. Osoba może czasami odczuwać ucisk w klatce piersiowej, duszności, którym towarzyszy suchy kaszel, potem mokry kaszel; oddychanie staje się świszczące, wydech staje się „ociężały” i wymaga coraz większego wysiłku.

Czas trwania ataku astmy może się znacznie różnić w zależności od osoby, okoliczności, które go wywołują oraz rodzaju i początku leczenia. Atak astmy może trwać od kilku minut do kilku dni. Umiarkowany atak astmy, po usunięciu czynnika wywołującego i rozpoczęciu leczenia, zazwyczaj ustępuje w ciągu kilku minut. Jeśli atak astmy trwa pomimo przyjmowania leków lub zaczyna się ponownie wkrótce po tym, oznacza to, że leczenie nie jest adekwatne lub że atak jest nietypowy, a nawet potencjalnie poważny. W takim przypadku najlepiej jest szybko skontaktować się z lekarzem.

Diagnostyka astmy. Duża rola spirometrii

Rozpoznanie astmy jest oparte na diagnozie lekarskiej. Lekarz zadaje pacjentowi pytania dotyczące oddychania, nasilenia i częstotliwości występowania napadów kaszlu itd. Oprócz historii choroby, lekarz może również użyć tzw. przepływomierza szczytowego, który mierzy objętość wydychanego powietrza (z ang. PEF – peak expiratory flow) i dostarcza informacji, odnośnie wydolności oddechowej. Często astmatycy dokonują pomiarów za pomocą takiego urządzenia (z ang. peak flow meter) w domu przez kilka dni i zapisują wyniki. Lekarz następnie analizuje wyniki i w zależności od nich optymalizuje terapie.

Innymi metodami diagnostycznymi może być wykrywanie alergenów (za pomocą różnych testów) lub zdjęcie rentgenowskie płuc i oskrzeli. Jednak najdoskonalszą metodą diagnozowania astmy jest spirometr, który mierzy m. in. objętość oskrzeli. Badania naukowe wykazały, że po przeprowadzeniu testów przy pomocy spirometru aż jedna trzecia dorosłych, u których lekarze uprzednio diagnozowali astmę, w rzeczywistości okazała się być zdrowa. W końcu także tomografia komputerowa płuc może być pomocna w diagnostyce, szczególnie w przypadku ciężkiej astmy.

Leczenie astmy. Co jest najważniejsze?

Mimo, że leki łagodzą wiele objawów, pierwszym krokiem w leczeniu jest unikanie kontaktu ze wszystkimi czynnikami wyzwalającymi, które mogą wywołać atak astmy. Oczywiście, nie zawsze jest to łatwe, gdy jest się na zewnątrz, zwłaszcza żyjąc w wielkim mieście. Jednak w domu pacjent może podjąć szereg kroków, aby uniknąć alergenów. Na przykład rzucić palenia, czy wyeliminować czynnik ryzyka takie jak zasłony, dywany i inne siedliska roztoczy oraz innych mikroorganizmów.

Leczenie jest dostosowane do objawów. Nasila się, gdy objawy utrzymują się mimo prawidłowego leczenia. Jeśli natomiast objawy są w pełni kontrolowane przez co najmniej trzy miesiące, leczenie zostaje zredukowane. Zazwyczaj wizyty u lekarza odbywają się co trzy miesiące w celu dostosowania leczenia do stopnia nasilenia astmy. Dokonując pomiaru intensywności choroby bieżę się pod uwagę takie czynniki jak objawy dzienne lub nocne (np. przebudzenia nocne), ograniczenie aktywności fizycznej, pogorszenie wydajności płuc i in. Kluczem do terapii jest dobra komunikacja na linii pacjent – lekarz.

Jakie leki stosuje się w celu złagodzenia astmy?

Istnieją dwie główne klasy leków na astmę: leki rozszerzające oskrzela i leki przeciwzapalne.

Leki rozszerzające oskrzela są stosowane do leczenia objawów. Mogą one bardzo szybko złagodzić dolegliwości, ale nie mają wpływu na podstawowy problem, czyli sam stan zapalny dróg oddechowych. Niektóre te tzw. bronchodilatory (tj. leki rozszerzające oskrzela) są długo-działające, inne krótko-działające.

Krótko działające leki są przepisywane jako preparaty ratunkowe, doraźne. Powodują one szybkie i krótkotrwałe rozluźnienie mięśni w wyściółce oskrzeli, dzięki czemu zwężenie znika. Pozwala to na wystarczający przepływ powietrza do i z płuc podczas ataku astmy. Dlatego pacjenci powinni zawsze mieć przy sobie szybko działający lek rozszerzający oskrzela.

Długo działające tzw. β2-mimetyki działają przez 12 godzin lub dłużej. Stosuje się je w leczeniu podtrzymującym astmy w połączeniu z kortykosteroidami wziewnymi. Alternatywą dla β2-mimetyków mogą być krótko działające leki antycholinergiczne. Ich działanie rozszerzające drogi oddechowe nie jest tak skuteczne, ale zmniejszają one produkcję śluzu.

Jeśli pacjent stosuje tylko leki rozszerzające oskrzela, istnieje ryzyko rozprzestrzenienia się zapalenia. W zasadzie są one przeznaczone tylko do łagodzenia objawów astmy. Coraz częstsze codzienne stosowanie krótko-działających leków rozszerzających oskrzela wskazuje na słabą kontrolę choroby. W tym przypadku należy dostosować leczenie zapobiegawcze. Ze względu na ich skutki uboczne i umiarkowane działanie rozszerzające oskrzela, inne leki – tzw. metyloksantyny, straciły jakiś czas temu na znaczeniu. Mogą one być jednak przydatne, gdy klasyczne połączenie długo działających β2-mimetyków i wziewnych kortykosteroidów nie zapewnia kontroli astmy.

W leczeniu astmy stosuje się leki przeciwzapalne

Jako leczenie podtrzymujące stosuje się leki przeciwzapalne. Nie łagodzą one dyskomfortu, ale zwalczają stan zapalny. Leczenie podtrzymujące musi być stosowane codziennie. Najskuteczniejsze są kortykosteroidy. Kortykosteroidy hamują reakcje zapalne. W większości przypadków są one podawane drogą wziewną, co minimalizuje ich skutki uboczne, nie zmniejszając ich skuteczności. Czasami do kontroli astmy potrzebne są doustne kortykosteroidy, konfekcjonowane w postaci tabletek.

Leki antyleukotrienowe to z kolei preparaty, które mają również działanie przeciwzapalne, komplementarne do działania kortykosteroidów. Mają one również działanie rozszerzające drogi oddechowe, ale jest ono ograniczone i zmienne. Przyjmuje się je doustnie. Kolejnym rodzajem leków są tzw. kromony. Mogą one zapobiegać reakcjom alergicznym, ale są rzadziej stosowane, ponieważ nie mają zbyt silnego działania na stan zapalny. Są one mniej skuteczne niż kortykosteroidy.

W ostatnich latach pojawiły się leki, które łączą kortykosteroidy i β2-mimetyki w jednym inhalatorze. Uzyskany efekt bronchodilatacyjny jest argumentem przemawiającym za stosowaniem takiej terapii skojarzonej.

W niektórych przypadkach astma może być kontrolowana za pomocą leczenia, które jest ukierunkowane na konkretną substancję – immunoglobulinę typu E. Leczenie to (poprzez wstrzyknięcie preparatu) nie powoduje żadnych skutków ubocznych. Jest ono jednak na ogół aplikowane w przypadkach astmy alergicznej, opornej na konwencjonalne leczenie u pacjentów z nadmiarem immunoglobuliny E.

Astma: jak prawidłowo stosować leczenie?

Skuteczność leczenia zależy w dużej mierze od przestrzegania zasad leczenia i kontaktu między lekarzem a pacjentem. Ważne jest, aby pacjent zawsze informował lekarza o wszelkich zmianach w chorobie i w trybie życia. Pozwoli to lekarzowi dostosować dawki leku, aby uniknąć nadmiernego lub niedostatecznego leczenia.

Ważne jest również, aby prawidłowo wdychać lek. Leczenie jest podawane w różnych formach: inhalatory ciśnieniowe i inne, ewentualnie z komorą inhalacyjną lub balonem, inhalatory proszkowe i nebulizatory lub aerozole.

Przerwy między atakami nie zawsze ułatwiają pacjentom kontynuowanie leczenia. Chorzy, kiedy tylko czują się dobrze, mają tendencję do zmniejszania lub nawet zaprzestania leczenia. Niestety, astma nie znika wraz z dolegliwościami, a stan zapalny jest zawsze obecny. Pacjenci powinni więc zawsze mieć się na baczności, aby nie musieli uciekać się do leczenia w nagłych wypadkach, w tym klinicznego.

Powikłania i COVID

W dłuższej perspektywie, nieleczona astma może spowodować strukturalne uszkodzenie płuc. Powikłaniami astmy są oczywiście poważne problemy z oddychaniem, które w niektórych przypadkach, np. przy nieprzestrzeganiu zasad leczenia, mogą prowadzić do uduszenia.

Astma wprawdzie zwiększa ryzyko powikłań po zachorowaniu na koronawirusa (Covid-19). Jednak według badań naukowców prowadzonych w latach 2020-2021 nie można na razie mówić o radykalnym zwiększeniu ryzyka powikłań pokowidowych dla astmatyków.

Badania wykazały, że wziewne kortykosteroidy mogą skutecznie zmniejszyć zdolności koronawirusa do dokonania infekcji. Jednak udowodniono, że przyjmowane sterydy redukują odpowiedź immunologiczną organizmu i w efekcie pogarszają szansę na obronę przed wirusem.

Wśród innych czynników, mających wpływ na podatność astmatyka na infekcję koronawirusa, są wiek, zbyt wysokie stężenie białych krwinek (które pomagają organizmowi zwalczać infekcje), lub obecność innych enzymów, związanych z procesem oddychania.