Nadczynność tarczycy w ciąży. Diagnostyka, leczenie i bezpieczeństwo dziecka

Niskie TSH w ciąży nie zawsze oznacza nadczynność tarczycy wymagającą leczenia. Ciąża naturalnie zmienia gospodarkę hormonalną, szczególnie w pierwszym trymestrze. Dlatego wyników badań tarczycy nie powinno się interpretować dokładnie tak samo jak przed ciążą.

Jeśli nadczynność rzeczywiście występuje, trzeba ustalić jej przyczynę i dobrać postępowanie uwzględniające bezpieczeństwo matki oraz rozwijającego się dziecka. Szczególnego podejścia wymaga choroba Gravesa-Basedowa. Znaczenie ma wtedy nie tylko poziom hormonów, ale również przeciwciała TRAb, które mogą przechodzić przez łożysko.

W 2026 roku American Thyroid Association opublikowało nowe wytyczne dotyczące chorób tarczycy przed ciążą, podczas ciąży i po porodzie. Zastąpiły one wcześniejsze rekomendacje z 2017 roku i uwzględniają aktualne dane dotyczące diagnostyki oraz prowadzenia ciężarnych z zaburzeniami czynności tarczycy.

Nadczynność tarczycy w ciąży wymaga odróżnienia choroby od fizjologicznych zmian hormonalnych

Jednym z powodów, dla których interpretacja wyników tarczycy w ciąży jest trudniejsza, jest działanie gonadotropiny kosmówkowej, czyli hCG. Hormon ten może pobudzać receptor TSH. Stężenie hCG jest szczególnie wysokie na początku ciąży. W efekcie TSH może się wtedy obniżyć, choć nie musi to oznaczać choroby tarczycy. Na wyniki wpływa również wzrost stężenia białek wiążących hormony tarczycy związany ze zmianami poziomu estrogenów.

U części kobiet wysokie hCG może prowadzić do przejściowej tyreotoksykozy ciążowej. Zjawisko to może występować zwłaszcza przy bardzo nasilonych nudnościach i wymiotach ciężarnych. Dlatego stwierdzenie niskiego TSH jest początkiem oceny, a nie podstawą do samodzielnego rozpoczęcia leczenia.

Choroba Gravesa-Basedowa czy przejściowa tyreotoksykoza ciążowa – dlaczego trzeba ustalić przyczynę?

Ustalenie przyczyny ma bezpośredni wpływ na dalsze postępowanie. Choroba Gravesa-Basedowa i przejściowa tyreotoksykoza związana z ciążą nie są leczone w taki sam sposób. Choroba Gravesa-Basedowa jest najczęstszą patologiczną przyczyną nadczynności tarczycy u kobiet w wieku rozrodczym. ATA podaje, że występuje u około 0,2% ciężarnych.

Inna sytuacja może wystąpić na początku ciąży w związku z wysokim poziomem hCG. Przejściowa tyreotoksykoza ciążowa jest szczególnie kojarzona z niepowściągliwymi wymiotami ciężarnych. Wraz ze spadkiem hCG zaburzenie może ustępować. Lekarz bierze pod uwagę wyniki badań, przebieg objawów, historię chorób tarczycy oraz cechy mogące sugerować Gravesa-Basedowa. W określonych przypadkach pomocne jest oznaczenie przeciwciał przeciw receptorowi TSH.

Jakie objawy nadczynności tarczycy w ciąży powinny zwrócić uwagę?

Rozpoznanie na podstawie samych dolegliwości jest trudne, ponieważ część objawów nadczynności może przypominać zmiany występujące podczas prawidłowej ciąży. Zmęczenie, uczucie gorąca czy szybsze bicie serca nie muszą świadczyć o chorobie tarczycy. Większej uwagi może wymagać natomiast współwystępowanie kilku objawów, szczególnie gdy są wyraźnie nasilone.

Nadczynności mogą towarzyszyć między innymi kołatanie i przyspieszone bicie serca, drżenie dłoni, nadmierna potliwość, nietolerancja ciepła, osłabienie oraz trudności z uzyskaniem oczekiwanego przyrostu masy ciała. Przy chorobie Gravesa-Basedowa mogą pojawić się dodatkowe cechy, takie jak wole lub objawy oczne.

Jak interpretować TSH, FT4 i FT3 podczas ciąży?

TSH pozostaje ważnym elementem oceny czynności tarczycy, ale jego wynik trzeba interpretować w kontekście ciąży. Szczególnie w pierwszym trymestrze fizjologiczne oddziaływanie hCG może prowadzić do obniżenia TSH. Dlatego lekarz nie powinien oceniać sytuacji wyłącznie na podstawie jednej liczby.

Znaczenie ma jednoczesna ocena hormonów tarczycy. W zależności od sytuacji klinicznej lekarz bierze pod uwagę FT4, a niekiedy także FT3 lub inne odpowiednie oznaczenia.

Istotne są również zakresy referencyjne. W ciąży powinno się uwzględniać zakresy odpowiednie dla tego okresu i stosowanej metody laboratoryjnej. Nie należy więc szukać jednej internetowej „normy TSH w ciąży” i na jej podstawie samodzielnie rozpoznawać nadczynności.

Wyniki powinny być oceniane razem z tygodniem ciąży, objawami, historią chorób tarczycy i stosowanymi lekami. Szczególnie ważne jest to, że niskie TSH nie jest automatycznym wskazaniem do zastosowania leku przeciwtarczycowego. Najpierw trzeba ustalić, czy rzeczywiście występuje nadczynność wymagająca terapii i jaka jest jej przyczyna.

Kiedy oznacza się TRAb przy nadczynności tarczycy w ciąży?

Przeciwciała przeciw receptorowi TSH, czyli TRAb, mają szczególne znaczenie u kobiet z chorobą Gravesa-Basedowa. Mogą przechodzić przez łożysko i oddziaływać na tarczycę dziecka. Dotyczy to nie tylko kobiet z aktywną nadczynnością.

Informacja o przebytej chorobie Gravesa-Basedowa jest ważna również wtedy, gdy kobieta została wcześniej poddana leczeniu radiojodem albo operacji tarczycy i obecnie nie ma nadczynności. Przeciwciała mogą nadal pozostawać obecne. Dlatego kobieta powinna poinformować lekarza prowadzącego ciążę o przebytej chorobie Gravesa-Basedowa, nawet jeśli leczenie zakończyło się kilka lat wcześniej.

Jeżeli TRAb są podwyższone, mogą być potrzebne kolejne oznaczenia oraz dokładniejsze monitorowanie ciąży. U odpowiednio zakwalifikowanych pacjentek opieka może obejmować także ocenę płodu w badaniu USG. ATA podkreśla znaczenie monitorowania ciężarnych z dodatnimi przeciwciałami ze względu na możliwość wystąpienia zaburzeń czynności tarczycy u płodu lub noworodka.

Czy nieleczona nadczynność tarczycy może być niebezpieczna dla matki i dziecka?

Istotnej nadczynności tarczycy w ciąży nie należy pozostawiać bez kontroli. Źle leczona choroba Gravesa-Basedowa wiąże się między innymi ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego i stanu przedrzucawkowego. Ciężka, niekontrolowana nadczynność może również prowadzić do poważnych powikłań u matki.

Jednocześnie leczenie musi być prowadzone ostrożnie. Leki przeciwtarczycowe przechodzą przez łożysko i mogą wpływać na czynność tarczycy dziecka. Dlatego celem nie jest obniżanie hormonów matki za wszelką cenę. Lekarz musi znaleźć odpowiednią równowagę między kontrolowaniem nadczynności u ciężarnej a ograniczeniem ekspozycji płodu na lek. Z tego powodu, jeśli farmakoterapia jest potrzebna, stosuje się możliwie małą skuteczną dawkę i regularnie kontroluje wyniki.

Czy każda nadczynność tarczycy w ciąży wymaga przyjmowania leków?

Łagodna nadczynność, przy niewielkim podwyższeniu hormonów i minimalnych objawach, może w określonych sytuacjach wymagać przede wszystkim uważnej obserwacji, jeśli stan matki i dziecka jest prawidłowy. Jest to kolejny powód, dla którego nie powinno się rozpoczynać leczenia tylko na podstawie niskiego TSH.

Znaczenie ma przyczyna zaburzenia. Przejściowa tyreotoksykoza związana z wysokim hCG może wymagać innego postępowania niż aktywna choroba Gravesa-Basedowa. Z kolei przy istotnej nadczynności, która stwarza ryzyko dla ciężarnej i płodu, korzyści z odpowiednio prowadzonego leczenia mogą przewyższać związane z nim zagrożenia.

Jak leczy się nadczynność tarczycy w pierwszym trymestrze ciąży?

Jeżeli nadczynność tarczycy wymaga leczenia farmakologicznego, wybór leku zależy między innymi od etapu ciąży. Ma to szczególne znaczenie w pierwszym trymestrze, kiedy rozwijają się narządy dziecka. W tym okresie preferowanym lekiem przeciwtarczycowym jest propylotiouracyl (PTU). Wynika to z ryzyka określonych wad wrodzonych związanych z ekspozycją na tiamazol we wczesnej ciąży. Jednocześnie PTU również nie jest lekiem pozbawionym działań niepożądanych, dlatego terapia wymaga nadzoru lekarza. ATA wskazuje PTU jako preferowany tyreostatyk do około 16. tygodnia ciąży.

Kobieta, która przyjmuje lek przeciwtarczycowy i dowiaduje się o ciąży, nie powinna samodzielnie go odstawiać ani zamieniać na inny preparat. Należy możliwie szybko skontaktować się z lekarzem. Nagłe przerwanie terapii może doprowadzić do pogorszenia kontroli nadczynności. Podczas konsultacji lekarz oceni dotychczasową terapię, aktualne wyniki oraz tydzień ciąży i zdecyduje o dalszym postępowaniu. Nie ma jednej dawki leku odpowiedniej dla każdej ciężarnej.

Jak wygląda leczenie nadczynności w drugim i trzecim trymestrze?

Sposób leczenia może zmieniać się wraz z przebiegiem ciąży. Po pierwszym trymestrze lekarz ponownie ocenia korzyści i ryzyko związane z poszczególnymi tyreostatykami. W praktyce może zostać rozważona zmiana PTU na tiamazol ze względu na rzadkie, ale poważne ryzyko uszkodzenia wątroby związane z propylotiouracylem. Decyzja nie powinna być jednak podejmowana samodzielnie przez pacjentkę.

W leczeniu nadczynności w ciąży ważna jest również intensywność terapii. Leki przeciwtarczycowe przechodzą przez łożysko. Zbyt intensywne leczenie może prowadzić do niedoczynności tarczycy i wola u płodu. Z tego względu dąży się do kontroli choroby przy zastosowaniu najmniejszej skutecznej dawki leku. ATA podkreśla potrzebę utrzymywania hormonów matki w odpowiednim zakresie bez nadmiernego leczenia mogącego zahamować czynność tarczycy dziecka.

Dlaczego w ciąży nie stosuje się schematu „block and replace”?

W leczeniu niektórych pacjentów z nadczynnością można spotkać określenie „block and replace”. Oznacza ono jednoczesne podawanie leku przeciwtarczycowego hamującego produkcję hormonów oraz lewotyroksyny uzupełniającej hormony tarczycy. Takiego schematu zasadniczo nie stosuje się w leczeniu nadczynności tarczycy podczas ciąży.

Powodem jest między innymi różnica w przechodzeniu stosowanych leków przez łożysko. Zastosowanie większej dawki tyreostatyku potrzebnej do zablokowania tarczycy matki mogłoby zwiększyć ryzyko niedoczynności tarczycy u płodu. ATA odradza rutynowe łączenie tyreostatyku i lewotyroksyny podczas ciąży. Pacjentka nie powinna więc samodzielnie modyfikować schematu leczenia na podstawie informacji dotyczących terapii nadczynności u osób niebędących w ciąży.

Jak często kontroluje się TSH i hormony tarczycy podczas leczenia?

Leczenie nadczynności w ciąży wymaga regularnych badań. Nie wystarczy rozpocząć farmakoterapii i skontrolować wyników dopiero pod koniec ciąży. ATA wskazuje na potrzebę częstego monitorowania czynności tarczycy u kobiet leczonych tyreostatykami. Kontrole wykonuje się zwykle w odstępach liczonych w tygodniach, a ich dokładną częstotliwość ustala lekarz w zależności od przebiegu choroby i etapu ciąży.

Podczas interpretacji wyników istotne jest również to, że TSH może pozostawać obniżone przez pewien czas. Z tego powodu nie należy zwiększać dawki leku wyłącznie po to, aby szybko doprowadzić TSH do określonej wartości. Lekarz ocenia przede wszystkim hormony tarczycy, TSH, stosowaną dawkę oraz stan kliniczny pacjentki. Celem pozostaje kontrolowanie nadczynności bez nadmiernego hamowania tarczycy matki i dziecka.

Czy radiojod można stosować podczas ciąży?

Radioaktywnego jodu nie stosuje się do leczenia nadczynności tarczycy podczas ciąży. Jod radioaktywny może przedostać się przez łożysko i uszkodzić tarczycę rozwijającego się dziecka. Z tego względu ciąża jest przeciwwskazaniem do takiego leczenia.

Jeżeli kobieta planuje leczenie radiojodem, kwestie dotyczące terminu przyszłej ciąży powinny zostać omówione z lekarzem jeszcze przed terapią.

Kiedy w ciąży może być potrzebna operacja tarczycy?

Leczenie chirurgiczne nie jest standardowym pierwszym wyborem u ciężarnej z nadczynnością. Większość pacjentek wymagających terapii może być prowadzona farmakologicznie. Operację można jednak rozważyć w szczególnych sytuacjach, na przykład gdy pacjentka nie toleruje dostępnych leków, występują poważne działania niepożądane albo odpowiednia kontrola choroby za pomocą farmakoterapii nie jest możliwa. Jeżeli zabieg jest konieczny podczas ciąży, preferowanym okresem jest zwykle drugi trymestr.

Jak monitoruje się dziecko, gdy matka choruje na Gravesa-Basedowa?

W chorobie Gravesa-Basedowa szczególne znaczenie mają przeciwciała TRAb. Mogą one przechodzić przez łożysko i pobudzać tarczycę dziecka. Dlatego u odpowiednio zakwalifikowanych kobiet oznacza się TRAb w czasie ciąży. Jeśli ich stężenie jest podwyższone, lekarz może zalecić kolejne kontrole oraz dokładniejsze monitorowanie płodu.

Znaczenie ma między innymi badanie USG wykonywane w ramach opieki położniczej. W sytuacjach zwiększonego ryzyka lekarze mogą zwracać uwagę na cechy mogące wskazywać na zaburzenia czynności tarczycy płodu, w tym jego wzrastanie, czynność serca czy wielkość tarczycy.

Dotyczy to również części kobiet, które chorowały na Gravesa-Basedowa w przeszłości. Przebyta operacja tarczycy lub leczenie radiojodem nie oznaczają automatycznie, że przeciwciała TRAb zniknęły. Z tego powodu informacja o wcześniejszej chorobie Gravesa-Basedowa powinna znaleźć się w wywiadzie położniczym nawet wtedy, gdy obecnie kobieta przyjmuje lewotyroksynę z powodu niedoczynności po wcześniejszym leczeniu.

Co zrobić, jeśli kobieta leczona na nadczynność dowie się, że jest w ciąży?

Dodatni test ciążowy u kobiety leczonej z powodu nadczynności jest wskazaniem do szybkiego kontaktu z lekarzem prowadzącym. Nie należy czekać z konsultacją do kolejnej rutynowej wizyty, jeśli przypada ona dopiero za kilka tygodni. Przed konsultacją warto przygotować aktualną listę leków i ich dawek, ostatnie wyniki TSH, FT4 i FT3 oraz informacje dotyczące wcześniejszego przebiegu choroby.

Szczególnie ważne jest poinformowanie lekarza o:

• rozpoznanej chorobie Gravesa-Basedowa,
• wcześniejszym leczeniu radiojodem,
• przebytej operacji tarczycy,
• stosowanych tyreostatykach,
• wcześniejszych działaniach niepożądanych leków.

Nie należy samodzielnie odstawiać tyreostatyku, zmniejszać jego dawki ani zamieniać jednego preparatu na drugi. Taką decyzję powinien podjąć lekarz po ocenie korzyści i ryzyka dla matki oraz dziecka.

Czy nadczynność tarczycy w ciąży można konsultować z endokrynologiem online?

Konsultacja z endokrynologiem online może być przydatna do omówienia wyników badań i dotychczasowego leczenia. Pacjentka może przygotować TSH, FT4, FT3, TRAb, wcześniejszą dokumentację oraz dokładną listę przyjmowanych leków. Lekarz może przeanalizować wyniki, zebrać wywiad, ocenić dotychczasowe leczenie i zdecydować, jakie badania powinny zostać wykonane w dalszej kolejności. W odpowiednich sytuacjach konsultacja może również służyć kontroli wcześniej ustalonej terapii.

Teleporada nie zastępuje jednak całej opieki nad ciężarną z nadczynnością tarczycy. W zależności od przyczyny i nasilenia choroby potrzebne mogą być badanie fizykalne, badania laboratoryjne, USG oraz regularna kontrola położnicza. Szczególnie przy chorobie Gravesa-Basedowa istotna może być współpraca endokrynologa z ginekologiem-położnikiem, a przy ciąży zwiększonego ryzyka także z zespołem zajmującym się medycyną matczyno-płodową.

Nadczynność tarczycy w ciąży wymaga regularnej kontroli, ale nie każda pacjentka potrzebuje takiego samego leczenia

Nadczynność tarczycy podczas ciąży wymaga indywidualnego podejścia. Samo obniżenie TSH nie oznacza jeszcze, że trzeba rozpocząć farmakoterapię. Szczególnie na początku ciąży wyniki mogą zmieniać się pod wpływem hCG. Jeżeli potwierdzona zostanie nadczynność wymagająca leczenia, wybór postępowania zależy od jej przyczyny, nasilenia oraz etapu ciąży. W pierwszym trymestrze, gdy konieczne jest zastosowanie tyreostatyku, preferowany jest PTU. W kolejnych miesiącach sposób terapii może zostać zmodyfikowany przez lekarza.